Sindrom Nefrotik

Sindrom Nefrotik

Pendahuluan

Penyakit glomerulus secara umum selalu menyebabkan sindrom nefrotik. Manifestasi dari sindrom nefritik adalah sebagai berikut:

1.  Proteinuria, kehilangan lebih dari 3,5 g protein perhari.

2.  Hipoalbuminemia, albumin plasma kurang dari 3 g/dl.

3.  Edema, penumpukan cairan yang terlokalisir di seluruh tubuh.

4.  Hiperlipidemia dan lipiduria.

Dasar dari sindrom nefrotik adalah adanya peningkatan permeabilitas terhadap protein plasma (albumin: 70 kDa; transferin: 76 kDa) di glomerulus, hal ini yang akhirnya nanti dapat berakibat sampai kepada proteinuria. Proteinuria yang berat dan peningkatan katabolisme albumin yang tersaring oleh ginjal dapat mengakibatkan hipoalbuminemia.

Edema generalisata terjadi dikarenakan retensi dari air dan sodium. Hal ini juga dikaitkan dengan beberapa faktor seperti sekresi aldosteron dan vasopresin. Pada kasus yang berat dapat terjadi efusi pleura dan asites.

Pada hiperlipidemia terjadi peningkatan kadar kolesterol, trigliserida, VLDL, LDL, Lp(a) lipoprotein, dan apoprotein, serta penurunan HDL. Hal ini dikarenakan peningkatan sintesis lipoprotein di hati, transportasi yang abnormal, dan penurunan katabolisme. Dan lipiduria akan mengikuti keadaan hiperlipidemia.

Pembahasan

Membranous Glomerulopathy (MG)

MG adalah penyakit yang umum terjadi pada sindrom nefrotik orang dewasa. Kelainan ini ditandai dengan adanya penebalan difus dari dinding kapiler glomerular dan akumulasi muatan elektron, deposit imunoglobulin di bagian subepitelial dari membran basal.

Penyakit MG dapat terjadi didampingi oleh adanya penyakit sistemik dan agen-agen lainnya. Penyebab-penyebab yang paling sering ditemukan adalah

1)  obat-obatan (penicillamine, captopril, gold, nonsteroidal anti-inflammatory drugs [NSAIDs]).

2)  tumor ganas: karsinoma paru, kolon, dan melanoma.

3)  systemic lupus eythematosus (SLE): 15% merupakan tipe membranosa.

4)  infeksi:  hepatitis B kronik, hepatitis C, sifilis, schistosomiasis, malaria

MG merupakan bentuk dari penyakit yang berhubungan dengan kompleks imun kronik. Pada tipe yang sekunder, beberapa jenis antigen dapat ditemukan pada kompleks imun, misalnya pada SLE.

Mekanisme terjadinya dinding kapiler yang sangat lemah pada penyakit MG ini adalah dikarenakan adanya infiltrasi netrofil, monosit, atau platelet di glomerulus dan komplemen (C5b-C9). Komplemen merupakan jalur untuk pembentukan kompleks dalam penghancuran membran. C5b-C9 mengaktivasi epitel glomerular dan mesangial kemudian menginduksinya melepaskan protease dan oksidan, yang dapat membuat kerusakan pada dinding kapiler dan peningkatan masuknya protein.

Pada MG, proteinuria tidak selektif dan tidak merespon baik terhadap pemberian kortikosteroid. Dan perjalanan penyakit ini dihubungkan dengan meningkatnya sklerosis glomerulus, BUN, dan hipertensi.

Diagnosis penyakit ini adalah dengan biopsi jaringan. Dan sklerosis konkuren menunjukkan prognosis yang buruk. Pemberian terapi kortikosteroid dan imunosupresif yang lain tidak dapat dipastikan kefektifannya karena banyaknya variasi penyebab dan jenis.

Dengan menggunakan mikroskop cahaya glomerulus tampak normal pada stadium awal (seragam, penebalan dinding kapiler glomerulus). Namun dengan mikroskop elektron, penebalan terlihat dikarenakan adanya deposit di antara membran basal dan menutupi sel epitel, dan tonjolan kaki pada epitel lenyap. Membran balsal dipenuhi oleh deposit-deposit (imunogloblin dan komplemen), yang ditandai dengan adanya struktur seperti “duri yang tidak beraturan” berwarna hitam dengan pewarnaan perak. Dan jika penyakit ini terus berlanjut, penebalan akan sampai pada kapiler lumen, dan sklerosis mesangium dapat terjadi, dan pada saatnya glomerulus akan mengalami sklerosis total.

MG memperlihatkan perjalanan penyakit yang berbeda-beda pada tiap individu. Pada semua penderita penyakit MG ini, semua penyebab sekunder harus disingkirkan terlebih dahulu dalam pengobatannya. Dan penyakit ini patut diwaspadai karena memperlihatkan perjalanannya yang bervariasi dan sering indolen.

Minimal Change Disease (MCD)

Penyakit ini tergolong sindrom nefrotik yang paling sering terjadi pada anak-anak. Kelainan ini ditandai dengan lenyapnya prosesus kaki sel epitel yang ada di glomerulus (sel T yang mengeluarkan sitokin) pada pemeriksaan mikroskop cahaya. Puncak dari onset penyakit ini adalah antara usia 2-6 tahun. Penyakit MCD sering diikuti infeksi pernapasan atau imunisasi rutin profilaktik. Dan karakteristik yang paling sering muncul adalah responnya yang sangat kuat terhadap pemberian kortikosteroid.

Penyakit ini berbeda dengan MG, dalam hal tidak ditemukannya deposit imunologi pada glomerulus. Namun penyakit ini juga berkaitan dengan sistem imunologi seperti, hubungan antara pemberian imunisasi pada infeksi dan profilaktik, respon terhadap kortikosteroid dan imunosupresif lainnya, kelainan atopik (eksema, rhinitis), peningkatan HLA haplotypes dihubungkan dengan atopi, sindrom Hodgkin (kelainan pada sel T), adanya faktor penginduksi proteinuria dalam plasma atau supernatan limfosit.

Hipotesis utama yang ada saat ini adalah pada penyakit MCD terjadi beberapa kegagalan sistem imun. Akibat dari sel T yang mengeluarkan sitokin tadi merusak prosesus kaki sel podosit akan terjadi defek pada barier muatan di dinding glomerulus yang akhirnya menyebabkan proteinuria. Faktor lain yang juga dapat menyebabkan MCD adalah mutasi pada protein glomerulus yaitu nefrin. Mutasi pada gen ini menyebabkan sindrom kongenital nefrotik berupa Finnish type.

Sesuai dengan namanya, pada mikroskop cahaya morfologi dari glomerulus dan dindingnya terlihat normal. Morfologi yang khas jika dilihat dengan perbesaran yang lebih akan terlihat defek pada sel viseral. Namun perubahan pada sel viseral itu bersifat reversibel setelah pemberian kortikosteroid. Efek pada penyakit ini akan terlihat peningkatan jumlah lemak dan protein pada tubulus proksimal yang nantinya juga membuat kegagalan penyerapan pada tubulus sehingga terjadi lipiduria dan proteinuria.

Meski terjadi proteinuria yang masif, fungsi ginjal secara umum masih baik. Tidak ditemukan adanya hipertensi atau hematuria. Efek samping yang dapat terjadi pada pasien adalah terjadinya resistensi dan ketergantungan terhadap steroid. Namun, prognosis penyakit ini baik dan ketergantungan dapat diatasi ketika anak mencapai usia pubertas.

Focal Segmental Glomerulusklerosis (FSGS)

Penyakit FSGS secara histologis ditandai dengan adanya sklerosis yang mencakup sebagian glomerulus dan hanya melibatkan beberapa segmen glomerulus. Gambaran histologis ini sering berkaitan dengan sindrom nefrotik dan berkaitan dengan penyakit lain seperti HIV, kecanduan heroin, proses sekunder pada glomerulonephritis (IgA nephropathy), respon adaptif terhadap hilangnya jaringan ginjal, pada bentuk kelainan kongenital akibat mutasi gen yang mengkode nefrin, podosin, dan α-aktinin 4 pada podosit, atau sebagai penyakit primer.

FSGS primer atau idiopatik ditemukan dengan jumlah 10-35% pada semua kasus sindrom nefrotik pada anak dan dewasa. Gejala-gejala yang dapat dilihat adalah sebagai berikut:

  • hematuria, penurunan GFR dan hipertensi
  • proteinuria yang nonselektif
  • respon yang buruk terhadap kortikosteroid
  • dapat menjadi progresif dan kronik
  • adanya deposit nonspesifik IgM dan C3 pada segmen sklerosis dengan imunofluoresens

Dengan menggunakan mikroskop cahaya akan ditemukan lesi pertama sekali pada glomerulus  juxtamedular. Pada segmen sklerotik, terjadi kolaps membran basal, peningkatan matriks, endapan massa hialin, dan butir-butir lemak. Kadang-kadang glomerulus dapat mengalami sklerosis total. Pemeriksaan imunofluoresens memperlihatkan endapan imunoglobulin, biasanya IgM dan komplemen di bagian hialinosis. Pada pemeriksaan mikroskop elektron, sel epitel viseral kehilangan prosesus kaki, seperti pada MCD, bahkan sampai terlepasnya sel epitel disertai pengelupasan membran basal.

Pada sklerosis yang fokal mungkin terdapat hialinosis dan penebalan dinding arteriol aferen. Jika terjadi secara progresif, akan terjadi peningkatan jumlah glomerulus yang mengalami sklerosis dan matriks mesangial. Dan seiring perjalanan penyakit yang lebih lanjut lagi akan terjadi sklerosis total glomerulus, dengan atropi tubular dan fibrosis interstisial.

Mekanisme dari penyakit ini terutama adalah terjadi kerusakan epitel yang dikarenakan hialinosis dan sklerosis. Hialinosis dan sklerosis akan menyebabkan terperangkapnya protein plasma dalam glomerulus karena membran yang hiperpermeabel (akibat sitokin). Pada serum pasien ditemukan faktor nonimmunoglobulin seberat 50-kDa menyebabkan proteinuria.

Penemuan terbaru mengenai gen yang mempengaruhi FSGS adalah NPHS1 dan NPHS2. Gen NPHS1 berada pada kromosom 19q13 dan mengkode protein nefrin. Mutasi pada NPHS1 meningkatkan terjadinya sindrom nefrotik kongenital. Sedangkan gen NPHS2 berada pada kromosom 1q25-31 dan mengkode protein podocin. Mutasi pada NPHS2 mengakibatkan sindrom nefrotik resisten-steroid pada anak-anak. Dan yang terakhir mutasi pada gen yang mengkode protein α-actinin 4.

Komponen lain yang juga berpengaruh terhadap kerusakan adalah CD2-associated protein (CD2AP),  α3β1 integrins and dystroglycans. Komplikasi dari penyakit FSGS adalah ablasi renal.

Membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN)

MPGN secara histologis memiliki gambaran perubahan pada membran basal, proliferasi sel glomerular, dan infiltrasi leukosit. 10-20% kasus sindrom nefrotik adalah MPGN. Beberapa kasus dengan gejala hanya hematuria atau proteinuria dengan rentang yang tidak spesifik dan yang lain gambaran nefrotik-nefritik. Etiologi dapat berasal dari penyakit lain ataupun idiopatik (primer).

MPGN primer dibagi menjadi tipe I dan II. Dengan mikroskop cahaya, kedua tipe serupa. Glomerulus besar dan memperlihatkan proliferasi sel mesangium serta sebukan leukosit. Glomerulus tampak lobular, membran basal menebal, dan dinding kapiler glomerulus sering memperlihatkan gambaran kontur ganda atau “tram track”, terutama jelas pada pewarnaan perak atau periodic acid-Schiff (PAS). Hal ini disebabkan oleh pemisahan membran basal akibat adanya tonjolan sel mesangium dan masuknya sel radang dalam gulungan kapiler perifer.

Tipe I dan II memperlihatkan perbedaan gambaran ultrastruktur dengan pemeriksaan imunofluoresens. MPGN tipe I yang merupakan dua pertiga kasus, ditandai dengan adanya endapan electron-dense di subendotel, C3 dalam pola yang granular dan juga sering terdapat endapan IgG dan komponen-komponen awal komplemen (C1q dan C4) yang mengisyaratkan patogenesis kompleks imun. Pada MPGN tipe II, lamina densa dan ruang subendotel mengalami transformasi menjadi struktur iregular mirip pita yang sangat electron-dense, akibat endapan bahan yang komposisinya tidak diketahui sehingga sering disebut sebagai dense deposit disease. C3 terdapat dalam fokus granular-linier iregular di membran basal dan mesangium dalam agregat sirkular khas (cincin mesangium). IgG biasanya tidak ditemukan demikian juga dengan komponen awal komplemen (C1q dan C4).

Meskipun banyak terdapat tumpang tindih, tipe I dan II memiliki mekanisme patogenik yang berbeda. Sebagian besar kasus MPGN tipe I tampaknya disebabkan oleh kompleks imun dalam darah, serupa dengan serum sickness kronis, tetapi antigen pemicunya tidak diketahui. MPGN tipe I juga ditemukan berkaitan dengan antigenemia hepatitis B dan C, SLE, infeksi atrioventrikel, dan infeksi sekunder dengan antigenemia persisten atau episodik. Patogenesis MPGN tipe II belum diketahui pasti. Serum pasien dengan tipe II mengandung suatu faktor yang disebut faktor nefritik C3 (C3NeF) yang dapat mengaktifkan jalur komplemen alternatif dan berfungsi menstabilkannya, sehingga jalur ini menjadi aktif yang menyebabkan pengeluaran berbagai fragmen komplemen aktif-biologis. Oleh karena itu, C3NeF adalah suatu antibodi dan, seperti pada penyakit autoimun lainnya, terdapat presdiposisi genetik untuk munculnya MPGN. Hipokomplementemia, yang lebih mencolok pada tipe II, sebagian disebabkan oleh konsumsi C3 berlebihan dan sebagian oleh penurunan sintesis C3 di hati. Masih belum jelas bagaimana kelainan komplemen menyebabkan perubahan glomerulus.

Manifestasi utama pada sekitar 50% kasus adalah sindrom nefrotik, walaupun MPGN juga dapat berawal sebagai nefritis akut atau secara lebih perlahan, sebagai proteinuria. Prognosis MPGN umumnya buruk. Pada satu penelitian, tidak satu pun dari 60 pasien yang diikuti selama 1 sampai 20 tahun memperlihatkan remisi sempurna. Empat puluh persen berkembang menjadi gagal ginjal tahap akhir, 30% mengalami insufisiensi ginjal dengan derajat bervariasi, dan 30% lagi mengalami sindrom nefrotik persisten tanpa gagal ginjal. MPGN tipe II memiliki prognosis lebih buruk dan cenderung kambuh pada penerima cangkok ginjal. Seperti glomerulonefritis lainnya, MPGN, terutama tipe I dapat timbul dalam kaitannya dengan penyakit lain (sekunder), seperti SLE, hepatitis B dan C, penyakit hati kronis, dan infeksi bakteri kronis. Dan banyak kasus yang idiopatik diperkirakan berkaitan dengan hepatitis C.

Treatment

Penganganan penyakit glomerulus tergantung dari penyebab penyakit ginjal, beberapa hal yang dapat diberikan kepada penderita adalah sebagai berikut:

Selain pemberian medikasi di atas juga perlu memberikan diet yang tepat pada penderita penyakit glomerulus. Yang perlu diperhatikan pada penderita penyakit glomerulus adalah pemberian jumlah protein dan lemak yang sesuai dengan usia dan berat badan.

Referensi

Kumar, Abbas, Fausto. Robin’s and Cotran’s pathologic basis of disease. 7th ed. India: Elsevier. 2005.

Satu pemikiran pada “Sindrom Nefrotik

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s